| Дата обследования (день, месяц, год) |
|
| Ф.И.О. * |
|
| Пол * |
|
| Дата рождения * |
|
| Полных лет * |
|
1. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется: |
| 1.1. Повышенное артериальное давление? * |
|
| 1.2. Ишемическая болезнь сердца (стенокардия)? * |
|
| 1.3. Ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда? * |
|
| 1.4. Цереброваскулярное заболевание (в т.ч. перенесенный инсульт)? * |
|
| 1.5. Хроническое бронхо-легочное заболевание? * |
|
| 1.6. Туберкулез легких или иных локализаций? * |
|
| 1.7. Сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови? * |
|
| 1.8. Заболевания желудка и кишечника (хронический гастрит, язвенная болезнь, полипы)? * |
|
| 1.9. Хроническое заболевание почек? * |
|
| 1.10. Онкологическое заболевание? * |
|
| 1.11. Если "Да", то какое? |
|
| 2. Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)? * |
|
| 3. Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте или нескольких поколениях злокачественные новообразования (рак желудка, кишечника, предстательной железы, других локализаций) семейные полипозы? * |
|
| 3.1. Если «Да», то укажите какое заболевание? |
|
| 4. Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль, ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки с распространением в левую руку или без него? * |
|
| 5. Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль или эти ощущения в течение примерно 10 минут? * |
|
| 6. Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке или ноге либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате? * |
|
| 7. Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка? * |
|
| 8. Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? * |
|
| 9. Приходилось ли Вам вызывать скорую помощь по поводу гипертонического криза, то есть в связи с резким ухудшением самочувствия, сильной головной боли, сопровождающейся тошнотой, рвотой, из-за повышения артериального давления? * |
|
| 10. Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году? * |
|
| 11. Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье? * |
|
| 12. Беспокоят ли Вас следующие жалобы в любых сочетаниях: боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита? * |
|
| 13. Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)? * |
|
| 14. Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия? * |
|
| 15. Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом? * |
|
| 16. Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул? * |
|
| 17. Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) * |
|
| 17.1.Если Вы курите, то сколько сигарет в день? |
|
| 17.1.2. Если Вы курите, то сколько лет? |
|
| 17.2. Бывают ли у Вас «хрипы» или «свисты» в грудной клетке с чувством затруднения дыхания? * |
|
| 18. Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление алкоголя? * |
|
| 19. Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя? * |
|
| 20. Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете (употребляете алкоголь)? * |
|
| 21. Похмеляетесь ли Вы по утрам? * |
|
| 22. Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)? * |
|
| 23. Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)? * |
|
| 24. Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в продуктах при покупке (на этикетках) или при приготовлении пищи? * |
|
| 25. Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее? * |
|
| 26. Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда или других сладостей в день? * |
|
| 27. Выпиваете ли Вы или употребляете наркотики для того, чтобы расслабиться, почувствовать себя лучше или вписаться в компанию? * |
|
| 28. Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в одиночестве? * |
|
| 29. Употребляете ли Вы или кто-нибудь из Ваших близких друзей алкоголь или наркотики? * |
|
| 30. Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы, связанные с употреблением наркотиков? * |
|
| 31. Случались ли у Вас неприятности из-за употребления алкоголя или наркотиков? * |
|
| 32. Испытываете ли Вы затруднения при мочеиспускании? * |
|
| 33. Сохраняется ли у Вас желание помочиться после мочеиспускания? * |
|
| 34. Просыпаетесь ли Вы ночью, чтобы помочиться? * |
|
| 35. Если «да», то сколько раз за ночь Вы встаёте, чтобы помочиться? * |
|
Для подтверждения данных и отправки анкеты врачу, введите код в форме ниже и нажмите "Отправить".
Отправляя форму, вы соглашаетесь на обработку ваших персональных данных с передачей по сети интернет. |
