Generated with MOOJ Proforms Basic Version 1.3
* Поля, обязательные к заполнению.
Дата обследования (день, месяц, год)
Ф.И.О. *
Пол *
Дата рождения *
Полных лет *

1. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется:

1.1. Повышенное артериальное давление? *
1.2. Ишемическая болезнь сердца (стенокардия)? *
1.3. Ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда? *
1.4. Цереброваскулярное заболевание (в т.ч. перенесенный инсульт)? *
1.5. Хроническое бронхо-легочное заболевание? *
1.6. Туберкулез легких или иных локализаций? *
1.7. Сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови? *
1.8. Заболевания желудка и кишечника (хронический гастрит, язвенная болезнь, полипы)? *
1.9. Хроническое заболевание почек? *
1.10. Онкологическое заболевание? *
1.11. Если "Да", то какое?
2. Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)? *
3. Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте или нескольких поколениях злокачественные новообразования (рак желудка, кишечника, предстательной железы, других локализаций) семейные полипозы? *
3.1. Если «Да», то укажите какое заболевание?
4. Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль, ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки с распространением в левую руку или без него? *
5. Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль или эти ощущения в течение примерно 10 минут? *
6. Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке или ноге либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате? *
7. Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка? *
8. Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? *
9. Приходилось ли Вам вызывать скорую помощь по поводу гипертонического криза, то есть в связи с резким ухудшением самочувствия, сильной головной боли, сопровождающейся тошнотой, рвотой, из-за повышения артериального давления? *
10. Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году? *
11. Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье? *
12. Беспокоят ли Вас следующие жалобы в любых сочетаниях: боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита? *
13. Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)? *
14. Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия? *
15. Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом? *
16. Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул? *
17. Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) *
17.1.Если Вы курите, то сколько сигарет в день?
17.1.2. Если Вы курите, то сколько лет?
17.2. Бывают ли у Вас «хрипы» или «свисты» в грудной клетке с чувством затруднения дыхания? *
18. Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление алкоголя? *
19. Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя? *
20. Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете (употребляете алкоголь)? *
21. Похмеляетесь ли Вы по утрам? *
22. Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)? *
23. Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)? *
24. Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в продуктах при покупке (на этикетках) или при приготовлении пищи? *
25. Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее? *
26. Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда или других сладостей в день? *
27. Выпиваете ли Вы или употребляете наркотики для того, чтобы расслабиться, почувствовать себя лучше или вписаться в компанию? *
28. Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в одиночестве? *
29. Употребляете ли Вы или кто-нибудь из Ваших близких друзей алкоголь или наркотики? *
30. Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы, связанные с употреблением наркотиков? *
31. Случались ли у Вас неприятности из-за употребления алкоголя или наркотиков? *
32. Испытываете ли Вы затруднения при мочеиспускании? *
33. Сохраняется ли у Вас желание помочиться после мочеиспускания? *
34. Просыпаетесь ли Вы ночью, чтобы помочиться? *
35. Если «да», то сколько раз за ночь Вы встаёте, чтобы помочиться? *

Для подтверждения данных и отправки анкеты врачу, введите код в форме ниже и нажмите "Отправить". 

Отправляя форму, вы соглашаетесь на обработку ваших персональных данных с передачей по сети интернет.

Proforms
Reload